老年人是慢阻肺的高发人群，由于临床症状缺乏特异性，常合并存在多种疾病，且这一人群具有老年人相应的病理生理特点，因此诊治面临挑战。
在临床工作中，你是否曾遇到过以下这些患者？
◆ 60岁的张阿姨，因反复咳嗽、咳痰来就诊，但自觉并无活动后气短的情况。该如何确定她到底是不是得了慢阻肺？
◆ 75岁的王奶奶在家每天坚持使用吸入制剂治疗，但复诊时评估病情却总是控制不理想，经过仔细回顾评估，发现可能是吸入装置使用不正确导致药效受影响。这种情况怎么办呢？
不用发愁！近日，我国《中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南》已正式发布，让老年人这一特殊群体的慢阻肺诊治有据可依。那么，新指南与我国已发布的其他慢阻肺指南/共识有什么区别吗？都引用了哪些新的药物数据、中国人群数据？下面就由小编带大家一起来划重点。
新指南指出老年慢阻肺活动后气短症状缺乏特异性，常误以为是年老的表现，自行减少活动以避免症状出现。此外，老年人常并存多种其他疾病，将气短症状归咎于冠心病、慢性心功能不全和肥胖等也较常见。因此指南强调当老年人出现活动后气短、慢性咳嗽、慢性咳痰任何一种症状，或反复下呼吸道感染，或存在任何一项重要的危险因素，均应怀疑慢阻肺。确诊慢阻肺需要进一步行肺功能检查，同时排除与慢阻肺具有相似症状的疾病。新指南明确了老年慢阻肺的诊断流程，见图1。
图1 老年慢阻肺
新指南建议老年慢阻肺确诊后需要对患者进行肺功能（气流受限程度）、症状、急性加重风险、并发症及合并症等进行全面评估，并强调老年慢阻肺患者常合并存在多种合并症，影响慢阻肺的整体预后，需要纳入评估，积极治疗。
老年慢阻肺稳定期药物治疗应遵循个体化治疗原则。新指南推荐首先识别慢阻肺患者是否合并存在哮喘-慢阻肺重叠（ACO），ACO推荐首选ICS/LABA治疗。同时指南纳入参考了近两年最新药物临床研究证据，以指导稳定期临床用药，多项研究提示 ICS联合LABA（ICS/LABA）对中度至重度慢阻肺患者和急性加重高风险患者在改善肺功能、健康状况和减少急性加重方面比单药更有效；单一装置三联吸入ICS/LABA/LAMA可进一步改善肺功能、症状、健康状况，并减少急性加重。不推荐对于老年慢阻肺患者单纯根据外周血嗜酸粒细胞计数预测含ICS方案的治疗效果，需要结合临床情况综合判断。
老年慢阻肺患者肺功能常受损明显，易合并关节炎、神经系统疾病、认知障碍等，影响吸入能力和掌握吸入装置的使用方法。因此，选择合适的吸入装置对于老年慢阻肺的控制尤为重要。新指南也纳入了新型装置最新临床研究数据，其中提到采用共悬浮技术的新型pMDI输出药物中微粒的比例为61%~69%，肺部沉积率可高达48%，比传统pMDI药物肺部沉积率提高1倍多，有助于肺功能较差、吸气能力较弱，但手口能够较好配合的老年慢阻肺患者。针对老年慢阻肺患者需要综合考虑患者、吸入装置和药物本身的因素，合理选择吸入装置。
基于全面评估的老年人慢阻肺循环管理模式是包括合并症在内的多学科评估的循环管理模式。
图2 老年慢阻肺稳定期循环管理模式
老年患者肝肾功能减退，常合并慢性基础疾病，易出现药物不良反应，因此新指南建议稳定期的管理还特别关注用药安全性。非药物治疗包括健康教育、减少危险因素暴露、疫苗接种、氧疗、手术与支气管镜介入治疗、营养支持等。
最常见的诱因是呼吸道感染。研究表明，在老年患者中铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌增加；住院的老年患者中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯杆菌增加，且耐药性呈逐年上升趋势。
目前慢阻肺急性加重的诊断完全依靠临床症状。新指南建议在进行慢阻肺急性加重诊断时，需结合基础疾病、临床表现和相关检查除外与慢阻肺急性加重具有相似临床表现的疾病。
新指南建议在老年慢阻肺急性加重确诊后需进行病史采集、体格检查和相应的实验室检查，综合判断肺急性加重的严重程度；然后根据疾病严重程度和（或）基础疾病严重程度的不同，判断患者是否需要住院治疗以及是否需要入住ICU治疗。对于抗生素的使用，建议根据病情严重程度，结合是否存在铜绿假单胞菌感染危险因素进行分层选择。
老年慢阻肺病程中易伴发多种疾病，在诊断、治疗及预后等方面常存在相互影响，尤其需在临床工作中加以识别。
包括冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭等，是慢阻肺患者最常见的合并症，显著增加老年患者住院和死亡风险。合并心血管疾病时，慢阻肺康复锻炼尤应注重心肺运动功能检测，个体化制定运动处方，密切关注康复锻炼对心血管系统的影响。
老年慢阻肺患者合并糖尿病较为常见，对慢阻肺进程有一定影响，一般而言，ICS治疗对慢阻肺新发糖尿病或高血糖的风险增加影响较小。但应注意倍氯米松与胰岛素有拮抗作用。骨质疏松是老年慢阻肺常见而诊断不足的合并症，近期发表的一项为期52周的随机研究结果显示，含有布地奈德的吸入方案（布地奈德/格隆溴铵/福莫特罗和布地奈德/福莫特罗）对腰椎骨密度变化的影响与不含布地奈德方案（格隆溴铵/福莫特罗）类似。全身应用激素显著增加骨质疏松风险，慢阻肺急性加重应尽可能避免反复使用全身激素。慢阻肺患者应注重血脂异常和动脉粥样硬化，他汀类药物可改善合并心血管疾病和代谢综合征慢阻肺患者的预后（包括降低急性加重率和病死率）。
脑卒中、焦虑和抑郁及认知功能障碍为老年慢阻肺患者神经精神疾病中常见合并症，对治疗预后有影响。但临床中常被忽视，应尽早识别评估，进行临床干预，有助于制定全面的管理计划，帮助慢阻肺患者回归家庭和社会。
主要包括支气管扩张、阻塞性睡眠呼吸障碍、肺结核、肺癌。其中，支气管扩张是慢阻肺患者全因病死率升高的独立危险因素，平均患病率达54.3%，需注意ICS可能不适用于长期存在下呼吸道细菌定植、感染和频繁急性加重的慢阻肺患者。吸烟是慢阻肺和肺癌的共同危险因素，对于慢阻肺患者而言，预防肺癌的最佳方法是戒烟。
还包括一些消化系统疾病（如胃食管反流病）、营养不良/肌少症、急慢性肾病等，都应遵循各自疾病的诊断治疗原则，但也要适时考虑相互之间的影响。
肺康复治疗的目标是改善慢性呼吸系统疾病患者的身体和心理状况，并且长期坚持改善健康行为。对于老年慢阻肺患者，新指南给出了更具针对性的康复训练建议。
